Der Kostenröhrenblick führt ins Nichts


Die Gesundheitskosten steigen stärker als das Bruttosozialprodukt. Viele sehen das als Anlass, die Kosten zu begrenzen, ohne die Ursache dafür zu kennen. Das ist aber eine schlechte Idee, weil niemand weiss, wie hoch das optimale Kostenniveau aussehen soll. Wir sollten uns vielmehr damit befassen, was wir für die Kosten bekommen und wie wir unnötige Umverteilungen vermeiden können. Beides trägt dazu bei, das Kosten-Leistungsverhältnis im Gesundheitswesen zu verbessern.


▶ FRIDOLIN MARTY

Als ich spät abends nach Hause spaziere, treffe ich einen Mann, der unter einer Strassenlaterne etwas sucht. Auf meine Nachfrage erzählt er mir von seinem Autoschlüssel, den er ungefähr 100 Meter weiter weg entlang einer Mauer verloren habe. Wieso er dann hier suche, erkundige ich mich. Weil es nur hier Licht habe, bei der Mauer könne er wegen der Dunkelheit nichts sehen! - Natürlich ist diese Geschichte frei erfunden, aber sie illustriert sehr schön die gegenwärtigen Diskussionen um die Kosten im Gesundheitswesen. Hier haben wir die grösste Transparenz. Die Bundesämter für Gesundheit (BAG) und Statistik (BFS) tragen die Kosten zusammen. Man weiss deshalb ganz genau, wie hoch die gesamten Gesundheitskosten (82,5 Millarden Franken), die Krankenversicherungskosten (30,3 Millarden Franken) und der Verwaltungsaufwand der Kassen (1,4 Milliarden Franken) sind. Auch die anderen Leistungserbringer sind kostenmässig gut erfasst. Welche therapeutischen Erfolge die Leistungserbringer erreichen, findet man hingegen in keiner Statistik. Ganz zu schweigen davon, ob diese nachhaltig sind und die Lebensqualität der Menschen verbessern. So ist es kein Wunder, dass die CVP eine Initiative für eine Kostenbremse lanciert und nicht eine Initiative für mehr Therapieerfolg. Das ist nicht unproblematisch: Deckelt man die Kosten, so kann sich das irgendwo im System auswirken. Die Gefahr besteht, dass just dort gespart wird, wo der Therapieerfolg mit höheren Kosten am grössten war.

Wieso steigen die Kosten unablässig?
Wer die Kosten senken will, sollte eine Idee davon haben, wieso diese eigentlich steigen. Konsultiert man die SOPHIA-Studie von 2017 sind gemäss Bevölkerungsumfrage die Medikamente, die Krankenkassen und die Demographie die Hauptursachen für das Kostenwachstum. Die befragten Experten sehen die Reihenfolge etwas anders. Bei ihnen stehen die Demographie, der medizinische Fortschritt und das Spitalsystem ganz oben auf der Liste. Die Top Zwei der Bevölkerung kann man leicht widerlegen: Die Medikamentenkosten wachsen seit 1996 nicht stärker als die anderen Kosten und betragen für die Krankenversicherung inklusive Spitalmedikamente 21 Prozent. Sie können also keine Hauptursache fürs Kostenwachstum sein. Die Krankenversicherer müssen erst recht freigesprochen werden, denn sie sind in erster Linie eine Durchlaufstelle. Ihre eigenen Verwaltungskosten betragen 1,4 Millarden Franken. Das sind 5,1 Prozent der Grundversicherungskosten. Dieser Anteil lag vor 10 Jahren noch bei 5,8 Prozent und ist somit rückläufig. Der Einfluss der Demographie ist etwas komplexer. santésuisse beziffert ihren Einfluss auf das Kostenwachstum auf 20 Prozent. Das tönt nach ziemlich viel. Doch ist die absolute Kostendifferenz bloss 2,8 Prozent, wenn man für die Kosten im Jahr 2017 die demographische Situation von 2012 annimmt. In der wissenschaftlichen Literatur ist man sich heute weitgehend einig, dass einzig die Pflegekosten stark auf die Demographie reagieren. Diese machen jedoch nur 10 Prozent der Grundversicherungsprämien aus. Wir müssen daher die weiteren Kostenverursacher der Experten anschauen: der medizinische Fortschritt und das Spitalsystem.

Der Medizinische Fortschritt

Die technische Entwicklung ist relevant, doch wieso soll sie die Gesundheitsleistungen teurer machen? In anderen Bereichen sind technische Entwicklungen kostensparend, beispielsweise in der Telekommunikation. Es gibt zwei Gründe dafür: Erstens ist die Medizin dem Ertragsgesetz stärker ausgesetzt als andere Branchen. Sie dreht sich oft um die gleichen Krankheiten. Die leicht und billig zu lösenden Probleme sind dabei weitgehend ausgeschöpft. Deshalb braucht es Fortschritte bei den komplexen Krankheiten, wie beispielsweise dem Krebs, die jedoch immer teurer werden. Der Ertrag pro zusätzlich investiertem Franken nimmt ab. Der zweite Grund ist die sogenannte Drittzahler-Problematik. Bei Krankheiten zahlt meistens ein Versicherer und nicht direkt der Patient. Dieser hat deshalb keinen grossen Anreiz Kosten zu sparen. Dadurch werden kostensparende, technische Innovationen zurückgedrängt zu Gunsten von Innovationen, welche die Behandlungsresultate ohne Kostensenkung verbessern. Dieser Effekt wird verstärkt durch die Eigenart der Gesundheitsleistungen. Anders als bei anderen Dienstleistungen strebt man hier immer das Maximum an. Während bei Autos ein Dacia fast so viel kann wie eine Porsche und beim Einkaufen auch mal der Discounter reicht, will man bei Krankheit die bestmögliche Behandlung. Das ist nachvollziehbar, denn Kompromisse zu Gunsten tieferer Kosten machen bei der Gesundheit wenig Sinn. Auch für die Ärztinnen und Ärzte ist es viel einfacher, die volle Behandlung zu geben, als aus Kostengründen Abstriche zu machen. Dann nämlich müssten sie schwierige Abwägungen treffen. Bei einer Maximalmedizin ist das nicht nötig.

«Die Baumol’sche Krankheit»
Bleibt das Spitalsystem, das mit einem Krankenversicherungsanteil von 38 Prozent und einer Zusatzfinanzierung der Kantone von rund 20 Milliarden Franken natürlich einen gewichtigen Kostenblock darstellt. Sein Anteil bei der Grundversicherung ist in den letzten Jahren zudem gestiegen. Die schwierige Frage lautet: Wieso sind die Spitäler eine überdurchschnittliche Kostenursache? Eine Erklärung bieten internationale Rankings: Die Schweiz ist spitze beim Zugang zu Gesundheitsleistungen. Dafür braucht es genügend grosse Kapazitäten in Form von Personal und Spitalinfrastruktur. Letztere ist in der Schweiz sehr gut ausgebaut. Die Anzahl Spitalbetten pro Kopf ist zwar durchschnittlich, doch die Anzahl Häuser immens. In der Schweiz teilen sich durchschnittlich 30 000 Einwohner ein Spital, in Dänemark hingegen sind es mehr als doppelt sie viele. Diese Kapazitäten fallen in der Schweiz wegen der hohen Löhne besonders stark ins Gewicht. Man spricht von der sogenannten «Baumol’schen Kostenkrankheit»: Die steigende Arbeitsproduktivität in Sektoren, in denen Maschinen menschliche Arbeit ersetzen, hebt das Lohnniveau. Doch steigen dadurch auch die Löhne in personalintensiven Branchen. Solche Lohnsteigerungen wirken sich im Spitalbereich besonders stark aus. Der Effekt gestiegener Löhne dürfte ähnlich hoch sein wie jener der Demographie.

Wohlhabende Bevölkerung verursacht hohe Gesundheitskosten

Ein gewichtiger Faktor für die Kostenentwicklung ist zudem der Wohlstand. Der Zusammenhang zwischen Wohlstand und Ausgaben im Gesundheitswesen ist mehrfach belegt. Wenn die Menschen gesättigt sind mit Essen, Kleidern, Wohnen und anderen Gütern, dann fehlt ihnen meist nur noch eine gute Gesundheit. Nur: In die Gesundheit kann man unendlich viel investieren, ohne gesättigt zu werden. Schuld daran ist der sogenannte Sisyphuseffekt. Jede erfolgreiche Therapie gewährt uns einen Aufschub bis zur nächsten Therapie. Behandlungserfolge haben somit künftige Kosten zur Folge. Auch ein bestens funktionierendes Gesundheitswesen kann deshalb steigende Kosten aufweisen. Es ist kein Wunder, dass dies auf die sehr wohlhabende Schweiz zutrifft.

Kostenröhrenblick führt ins Nichts

Wer nur die Kosten betrachtet blendet das Wesentliche aus, nämlich was wir dafür bekommen. Es ist erstaunlich, dass trotz dieser einseitigen Betrachtungsweise in der Öffentlichkeit die falschen Kostenursachen genannt werden. Verwaltungskosten der Krankenversicherer und Medikamentenpreise spielen für die Kostenentwicklung eine untergeordnete Rolle. Stattdessen werden das Wohlfahrtsniveau und die Nichtsättigungsfähigkeit beim Gut Gesundheit (Sisyphus-Effekt) stark unterschätzt. Die «Baumol’sche Kostenkrankheit» ist in allen arbeitsintensiven Branchen relevant, also auch im Gesundheitswesen.

Was kann die Politik beeinflussen?

Die Frage stellt sich, was die Politik beeinflussen kann. Nicht viel, weil die meisten Kostenursachen sogenannte Trendfaktoren sind. Die Demographie ist schwer beeinflussbar und die Wohlfahrt will niemand verringern. Der Sisyphus-Effekt wird mit der technischen Entwicklung sogar ausgeprägter. Und die «Baumol’sche Krankheit» kann man nicht abschaffen, es sei denn, die Gesamtwirtschaft hätte keine Produktivitätsfortschritte mehr. Bleibt die Finanzierung der Kosten. Wenn alles privat finanziert wird, sind die Kosten kein Politikum. Das ist aber im Gesundheitsbereich nicht möglich, weil wenige Personen hohe Kosten aufweisen, die sie selbst nicht finanzieren können. Die Armutsfalle «Krankheit» würde sich drastisch verschlimmern.

So bleibt nur die sinnvolle Aufteilung der Kosten auf die verschiedenen Träger. Seit Jahren findet eine starke Verschiebung zu staatnahen Finanzierungen statt. Heute laufen rund zwei Drittel der Kosten über stark regulierte Bereiche. Die Finanzierung über eine obligatorische Grundversicherung oder obligatorische Steuern haben, wie oben beschrieben, einen gravierenden Nachteil bei der Kosteneffizienz, weil die Kosten über einen Drittzahler laufen. Die Privatversicherungen spielen seit Einfügung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) eine immer unbedeutendere Rolle. Ihr Anteil beträgt keine fünf Prozent mehr. Die Politik müsste deshalb Raum schaffen, damit dieser Bereich wieder wachsen kann. Die Kostenbeteiligung in der Grundversicherung könnte ebenfalls ausgebaut werden. Auch sie ist in den letzten Jahren um 1,5 Prozentpunkte auf durchschnittlich 13,6 Prozent der Bruttoleistungen gesunken. Bemühungen, die Franchisen an die Kostenentwicklung zu binden, scheiterten aber an der Allianz der Linken und der SVP. Kostenbeteiligungen sind wichtig, weil sie das moralische Risiko entschärfen, das entsteht, wenn ein Dritter einen Schaden bezahlt. Für die geschädigte Person besteht kaum ein Anreiz, den Schaden auf sparsame Art zu beheben. Kostenbeteiligungen erhöhen diesen Anreiz und stärken überdies die Schadensprävention. All dies dämpft den Prämienanstieg. Trotzdem sind der finanziellen Selbstverantwortung starke Grenzen gesetzt, weil die Gesundheitskosten im Krankheitsfall sehr hoch sein können. Man kann an der Prämienfront also keine Wunder erwarten. Dies umso weniger, je mehr der Fokus lediglich auf die Kosten und deren Aufteilung gerichtet wird.

Paradigmenwechsel von Nöten

Die Schweizer Bevölkerung hat das heutige Gesundheitssystem an der Urne und in Befragungen mehrfach bestätigt. Sämtliche Abstimmungen über einen Abbau oder Umbau sind gescheitert. Einzig die Abstimmung zur Komplementärmedizin wurde angenommen. Grosse Umwälzungen bezüglich Leistungsumfang und Finanzierung sind unerwünscht. Es ist deshalb offensichtlich, dass der Kostenröhrenblick ins Nichts führt. Ein Paradigmenwechsel weg von den Kosten und hin zu den Behandlungsergebnissen ist von Nöten. Hier kann die Studie Teisberg eine wertvolle Orientierung geben. Die Politik sollte die Mikroregulierungen sein lassen und den regulierten Wettbewerb spielen lassen, der Ausgangspunkt war, als das KVG eingeführt wurde. Eine planwirtschaftliche Steuerung unseres Gesundheitswesens, das die Grösse der Volkswirtschaft Serbiens erreicht hat, ist zum Scheitern verurteilt. Suchen wir den Schlüssel besser dort, wo wir ihn verloren haben.

Fridolin Marty ist Leiter Gesundheitspolitik von economiesuisse, dem Dachverband der Wirtschaft. Seit 2008 setzt er sich dort für ein freiheitliches und innovationsfreundliches Gesundheitssystem ein. Fridolin Marty ist Stiftungsrat von Radix Gesundheitsförderung und Mitglied des Netwerks «Sciana», das Gesundheitsfachleute aus England, Deutschland und der Schweiz vereint.



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