Darf es auch etwas mehr sein?

Die Kosten des schweizerischen Gesundheitswesens und die Prämien der Versicherer zeigen auch in Zukunft nur in eine Richtung: nach oben.

1996 trat das neue Krankenversicherungsgesetz (KVG) in Kraft. Es stärkte die Solidarität zwischen Versicherten mit unterschiedlichen Krankheitsrisiken und Einkommen und sicherte eine hochstehende qualitative Versorgung. Das KVG mit seiner ersten Revision 1998 «kam an»: Im Jahr 2014 waren 81 Prozent der Schweizer Bevölkerung mit unserem Gesundheitswesen laut Gesundheitsmonitor des Forschungsinstituts gfs.bern sehr oder zumindest zufrieden. Im Jahr 2016 schlich sich eine leise Skepsis ein. So war – laut Blog von gfs.bern zum Gesundheitsmonitor – bei den Stimmberechtigten «Vorsicht bis Stagnationswunsch im Leistungsbereich und eine erhöhte Kostensensibilität» spürbar. Allerdings sei explizit keine direkte Leistungsreduktion, jedoch Vorsicht im Umgang mit Kosten gefordert.

❱❱ Gesundheitskosten 2015 nach Altersklasse und Geschlecht

Ziel nicht erreicht

Diese Vorsicht im Umgang mit den Kosten ist – vergleicht man die Zahlen der letzten Jahre – kaum spürbar. Mittlerweile hat die Schweiz in Sachen Gesundheitskosten international die Nase vorn. Noch teurer ist nur das Gesundheitswesen der USA. Wobei der Gesundheitsmonitor 2017 aufzeigte, dass 81 Prozent der Befragten die Qualität und 76 Prozent die Quantität der Leistungen wichtiger als den Preis einschätzen. Im Auftrag des Bundesrates setzte sich eine hochkarätige internationale Expertengruppe mit unserem Gesundheitswesen auseinander. Die Themen: Kostendämpfung, Qualität und Quantität. Der 131-seitige Expertenbericht mit 38 detailliert beschriebenen Massnahmen lag im Herbst 2017 vor.

Vertrauen ist gut, Kontrolle besser
In Anlehnung daran verabschiedete der Bundesrat am 28. März 2018 ein Kostendämpfungsprogramm. Wie es die Expertengruppe vorgeschlagen hatte, sollten prioritär folgende Massnahmen angegangen werden:
❱❱ Verbesserung der Kostenkontrolle der Leistungserbringer durch die Versicherer
❱❱ Zielsetzung ist hier, unnötige Behandlungen zu vermeiden, Verantwortlichkeiten zu klären beziehungsweise verantwortliche Leistungserbringer finanziell zur Rechenschaft zu ziehen. Allerdings erfordere diese Massnahme – so die Experten – gewisse Zusatzinvestitionen der Versicherer im Personal- und Informatikbereich.
❱❱ Integration eines «Experimentierartikels» ins KVG
❱❱ Dieser soll «klare rechtliche Grundlagen für die Durchführung innovativer Pilotprojekte schaffen», mit denen sich speziell Massnahmen zur Eindämmung des Kostenwachstums prüfen lassen. Die Expertengruppe nennt als Beispiele die Aufhebung des Kontrahierungszwangs, Zulassungsbeschränkungen, Pauschalen für ambulante Leistungen usw.
❱❱ Einführung eines «Referenzpreissystems» bei den Arzneimitteln
❱❱ Die vorgeschlagenen Massnahmen bezüglich Arzneimittel umfassen nicht nur die Einführung eines Festbetragssystems, sondern auch Anpassungen der Vertriebsmargen und die Verpflichtung zur Abgabe von Generika.

Die Vernehmlassung zu diesen Massnahmen wird im Herbst 2018 eröffnet. Bis zur – kostenwirksamen – Umsetzung dürfte es also noch dauern.

Problematische Ärzte-und Spitaldichte
Gemäss FMH lag die Schweiz 2016 mit einer «Ärztedichte von 4,2 (Ärztinnen und Ärzte pro 1000 Einwohnerinnen und Einwohner, beziehungsweise 3,8 in Vollzeitäquivalenten) über dem OECD-Durchschnitt von 3,3 (OECD-Bandbreite >1,0 und <7,0), aber ungefähr gleichauf mit Nachbarländern wie Deutschland und Frankreich, deutlich niedriger als Österreich». Interessant dabei: Rund ein Drittel der bei uns tätigen Ärzte stammt aus dem Ausland. Die Expertengruppe schlägt in ihrem Bericht denn auch vor, die Ärztedichte zu stabilisieren oder gar zu reduzieren und damit die Nachfrage nach Leistungen zu senken. Entsprechend sei der auf drei Jahre befristete Art. 55a KVG – Bedürfnisklausel für die Ärzte-Zulassung – in eine dauerhafte Massnahme umzuwandeln.

Auch die Spitaldichte ist in der Schweiz mit 3,4 hoch. Ein weiterer Kostentreiber sind die mit durchschnittlich rund 130 Betten vergleichsweise kleinen Betriebe. In Deutschland verfügt ein Krankenhaus im Durchschnitt über 245 Betten. Apropos Ausland: Die 21. Massnahme im Expertenbericht widmet sich der Aufhebung des Territorialitätsprinzips. Verbunden mit dem ebenfalls vorgeschlagenen differenzierten Kontrahierungszwang ist absehbar, dass Versicherer Verträge mit – vorzugsweise grenznahen – Krankenhäusern abschliessen, sofern deren Qualitäts- und Kostenzahlen den Vorgaben entsprechen. Dies würden offenbar auch viele Schweizer gutheissen: Gemäss Gesundheitsmonitor 2017 sind über zwei Drittel (68 %) der Meinung, die Krankenkassen sollten auch Behandlungen im Ausland bezahlen, wenn sie günstiger sind.

❱❱ Kosten des Schweizerischen Gesundheitswesens

Bildung von 4 – 6 Versorgungsregionen
In der Schweiz sind die einzelnen Kantone für die Spitalplanung zuständig. Dies ist kostentreibend. So monierten Gesundheitsexperten schon vor Jahren, eine Spitalplanung mache für eine Grösse von 1 bis 1,5 Millionen Einwohnern Sinn. Entsprechend wären in der Schweiz 4 – 6 solcher Regionen zu bilden. Die vom Bundesrat beauftragte Expertengruppe stufte dieses Vorhaben als prioritär ein. Eine auf regionalen interkantonalen Vereinbarungen basierende Planung würde «die bereits vorgesehene Koordinationspflicht bei der Spitalplanung (Art. 39 Abs. 2 KVG) verstärken und die Kooperation zwischen den Kantonen verbessern, ...Überkapazitäten liessen sich vermeiden und Investitionen gezielter tätigen». Unterstützung findet dies vom Think Tank Avenir Suisse. Des Übels Wurzel läge bei den Kantonen. «Diese sollen zwar weiterhin für die Versorgung der Bevölkerung zuständig sein – aber keine eigenen Spitallisten mehr erlassen.» Oder wie es Balz Bruder im St. Galler Tagblatt vom 7.2.2018 formulierte: « ... Künftig sollen nicht jene Spitäler ihre Angebote an den Patienten bringen dürfen, denen die Gnade einer Aufnahme auf die kantonale Spitalliste zuteil wird, sondern jene, die sich durch die Qualität ihrer Leistungen auszeichnen.»


Ambulant vor stationär
Auch dieses Credo ist keineswegs neu. Im Herbst 2017 definierte das Bundesamt für Gesundheit eine Liste von acht Eingriffen, welche künftig ambulant zu erbringen wären. Die kantonalen Gesundheitsdirektoren begrüssen die Idee einer einheitlichen schweizweit geltenden Liste. Mit einer Inkraftsetzung der entsprechenden Änderung der Krankenpflege-Leistungsverordnung sei laut BAG-Sprecher Grégoire Gogniat Anfang 2019 zu rechnen. Die geltende Finanzierung ambulanter Leistungen nach eigenen Tarifen biete jedoch Anreize für eine Mengenausweitung. Deshalb seien ambulante Fallpauschalen wünschenswert, sind sich Santésuisse wie die Expertengruppe einig. Skeptisch ist Santésuisse, ob die Verlagerung von Leistungen vom stationären in den ambulanten Bereich auch einen entsprechend erforderlichen Bettenabbau zur Folge hätte. So würden «die gegenwärtig geplanten Erneuerungsinvestitionen von rund 16 Milliarden Franken für Spitäler in diversen Kantonen eher in die gegenteilige Richtung weisen», sagte die Mediensprecherin Sandra Kobelt (NZZ, 29.1.2018). Die Expertengruppe mahnte denn auch: «Im Hinblick auf eine nachhaltige Verlagerung sind sowohl die Leistungserbringer (insbesondere Spitäler) als auch die Kantone (mit ihrer Planungshoheit) gefordert, bei Erneuerungsinvestitionen in ihre Infrastruktur den Fokus auf spitalambulante Prozesse zu richten.»

Kurze Aufenthaltsdauer und ihre Folgen
❱❱ Problemfall Übergangspflege
Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in Akutspitälern betrug 2016 noch 5,4 Tage. Die Spitäler sind dafür verantwortlich, dass der Patient zwischen dem – kurzen – Spitalaufenthalt und einer etwaigen Rehabilitationseinrichtung eine Übergangslösung findet. Bei einer ärztlich verordneten Übergangspflege übernehmen die Versicherer jedoch nur die Pflegekosten, nicht aber diejenigen der Hotellerie. Dies kann für den Patienten teuer werden. Deshalb sollte die ganze Behandlungskette – Arzt/Spital/Pflege/Reha – pauschal abgerechnet werden können. Kooperationen mit Pflegeheimen sind hier gefragt.
❱❱ Individualisierte Hotellerie

Der Kostendruck, die kurze Aufenthaltsdauer und die höheren Ansprüche der Patienten erfordern individuellere Essen, allenfalls auch flexiblere Essenszeiten. Dies ist mit einer herkömmlichen Spitalküche kaum mehr zu bewerkstelligen. Es bieten sich zwei Kochsysteme an: die technische etwas einfachere und kostengünstigere «warme Linie» (Cook+Hold) oder die «kalte Linie» (Cook+Chill oder freeze’n’go). Letztere gilt als hochwertiger, jedoch aufwendiger. Damit kann die Mahlzeitenproduktion auf wenige Tage konzentriert werden, was Manpower und somit Geld spart. Obschon Möglichkeiten der Menülieferung durch Caterer oder Verbund-Zentralküchen bestehen, leisten sich zahlreiche Betriebe, vor allem jedoch Heime, «wegen des emotionalen Mehrwerts» eine eigene Küche.

❱❱ Spitäler, Kliniken und Alters-/ Pflegeheime in der Schweiz 2014 - 2016

Kostenträchtige demografische Entwicklung
Im Jahr 2016 war bereits jede sechste Person älter als 65 Jahre. «Die Szenarien des BFS zeigen auf, dass diese Gruppe 2045 über 2,7 Millionen Einwohnerinnen und Einwohner umfassen wird. In den nächsten Jahren wird sie jährlich um 40 000 bis 60 000 Personen wachsen. ... Eine höhere Lebenserwartung ist nicht zwingend mit mehr Jahren in guter Gesundheit verbunden.» (BFS-Aktuell in «Aktives Altern», April 2018). Das kostet. So lag der Anteil der Gesundheitskosten für die Bevölkerung ab 65 Jahren bei hohen 45 Prozent.
❱❱ Bedeutung für die Alters- und Pflegeheime...

Der Aufenthalt in Altersheimen verkürzte sich von 1473 (2012) auf 413 Tage (2016). In den Pflegeheimen betrug er 2016 im Durchschnitt pro Bewohner gerade noch 63 Tage. Dies bedeutet, dass sich in Pflegeheimen der Trend von der Langzeitpflege hin zu einer Übergangs- oder «End-of-Life-Pflege» entwickelt. Dies ist mit höherem Pflegeaufwand verbunden.
❱❱ …und für die Spitäler

Die kurze Aufenthaltsdauer in Akutspitälern und die vor dem Hintergrund von Qualitätsmessung und Transparenz geforderten Datenmengen bringen für Verwaltung, Medizin und Pflege zusätzliche Belastungen. Die Verlagerung von Operationen in den ambulanten Bereich mindert die Erträge; kostendeckende ambulante Fallpauschalen wären daher dringlich. Die Zusatzversicherten-Erträge tendieren nach unten. Der Spezialisierungstrend macht sich auch im Grundversorgungsbereich bemerkbar. Dies hat Auswirkungen auf die zunehmend schwierigere Rekrutierung von Fachpersonal.

❱❱ Personalentwicklung in Schweizer Krankenhäusern und Spezialkliniken


Kostenträchtige demografische Entwicklung

Im Jahr 2016 war bereits jede sechste Person älter als 65 Jahre. «Die Szenarien des BFS zeigen auf, dass diese Gruppe 2045 über 2,7 Millionen Einwohnerinnen und Einwohner umfassen wird. In den nächsten Jahren wird sie jährlich um 40 000 bis 60 000 Personen wachsen. ... Eine höhere Lebenserwartung ist nicht zwingend mit mehr Jahren in guter Gesundheit verbunden.» (BFS-Aktuell in «Aktives Altern», April 2018). Das kostet. So lag der Anteil der Gesundheitskosten für die Bevölkerung ab 65 Jahren bei hohen 45 Prozent.
❱❱ Bedeutung für die Alters- und Pflegeheime...
Der Aufenthalt in Altersheimen verkürzte sich von 1473 (2012) auf 413 Tage (2016). In den Pflegeheimen betrug er 2016 im Durchschnitt pro Bewohner gerade noch 63 Tage. Dies bedeutet, dass sich in Pflegeheimen der Trend von der Langzeitpflege hin zu einer Übergangs- oder «End-of-Life-Pflege» entwickelt. Dies ist mit höherem Pflegeaufwand verbunden.
❱❱ …und für die Spitäler
Die kurze Aufenthaltsdauer in Akutspitälern und die vor dem Hintergrund von Qualitätsmessung und Transparenz geforderten Datenmengen bringen für Verwaltung, Medizin und Pflege zusätzliche Belastungen. Die Verlagerung von Operationen in den ambulanten Bereich mindert die Erträge; kostendeckende ambulante Fallpauschalen wären daher dringlich. Die Zusatzversicherten-Erträge tendieren nach unten. Der Spezialisierungstrend macht sich auch im Grundversorgungsbereich bemerkbar. Dies hat Auswirkungen auf die zunehmend schwierigere Rekrutierung von Fachpersonal.

Hauptproblem – primär staatlicher – Betriebe ist jedoch die ungesicherte Finanzierung von Investitionen. Dies betrifft Heime wie Spitäler gleichermassen.

Lichtstreifen am Horizont?
Die vom Bundesrat geplanten kostendämpfenden Massnahmen könnten ja rascher als erwartet greifen und das elektronische Patientendossier sich als hilfreich zur Vermeidung von Doppelspurigkeiten erweisen. Technische Hilfsmittel wie Gesundheitsapps, intelligente Software, Digital Medicine, Operations- und Pflegeroboter dürften etwas zur Kostendämpfung beitragen. Alles in allem ist in Anbetracht der demografischen Veränderung, des technischen Fortschritts, aber auch der Weiterentwicklung personalisierter Medikamente vor allem in der Onkologie mittel- bis längerfristig bestenfalls mit einer Stabilisierung der Kosten zu rechnen.

Barbara Fosco ist Journalistin und arbeitet für die Agentur Grafik Design Klein. Sie arbeitete über 20 Jahre als Informationsverantwortliche im st. gallischen Gesundheitswesen. Ihre Arbeitsschwerpunkte sind medizinische und gesundheitspolitische Themen.

Quellenverzeichnis
«Bericht der Expertengruppe des Bundes – Dämpfung des Kostenwachstums im Gesundheitswesen», 2017

«Die digitale Welle erfasst das Gesundheitswesen», Publikation gfs.bern anlässlich des Swiss eHealth Forums, 22.2.2018

«Das Wichtigste in Kürze zumGesundheitsmonitor 2017. Kosten- und Prämienanstieg mehrheitlich erwartet», Publikation interpharma 2017, Basel

«Gesundheitswesen Schweiz 2018», interpharma, 2018 Basel

«Deutschland hängt die Schweiz ab», Nicole Rütti, NZZ, 1.6.2017

«Die Schweiz gehört beim Wirtschaftswachstum zu den Schlusslichtern», Nicole Rütti, NZZ, 5.9.2017

«Schweizer Spitallandschaft: Zeit für einen echten Wurf», Balz Bruder, Luzerner Zeitung, 7.2.2018

«Spitalpolitik: Qualität soll Heimatschutz ablösen», Balz Bruder, Luzerner Zeitung, 7.2.2018
Deutsches Krankenhausverzeichnis www.deutsches-krankenhaus-verzeichnis.de

«Diese acht Operationen will Berset nur noch ambulant durchführen lassen. Das Bundesamt für Gesundheit hat eine Liste von häufigen Eingriffen erarbeitet, die in der Regel ohne Spitalaufenthalt vorgenommen werden», Erich Aschwanden, NZZ 29.1.2018

«Übergangspflege: Die Lücke im System», Studio-Gespräch Ueli Schnezer mit Gesundheitsrechts-Experte Christoph Zenger, Kassensturz, 9.5.2017

«Spitalaustritt planen und koordinieren» – Workshop vom 8.12.2016, Schlussbericht im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit BAG, Irène Dietschi, März 2017

«Bericht zu Behandlungsqualität und Kostenniveau von Schweizer Spitälern im Ländervergleich», Eidgenössisches Departement für Wirtschaft, Bildung und Forschung WBF Preisüberwachung PUE, August 2016

«Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen», Bericht von pwc Zürich

«Aktives Altern», Demos 1/2018, BFS-Aktuell, April 2018

«Wie sieht das Gesundheitswesen der Zukunft aus?» Thomas Gees, Stephan Ohnmacht, Jürg Zürcher in «50plus», 2/2018



Best Partner für Kliniken, Spitäler und Heime 4 / 2018